例：男，2歲，體重10kg，因患支氣管肺炎住院，給氨茶堿5mg/kg加10％葡萄糖20ml內(nèi)勻速靜推，患兒接受第一劑氨茶堿后哮喘緩解，但心率217次／分，呼吸84次／分，繼而嘔吐咖啡樣物約270ml，嘔吐物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，臨床醫(yī)生診斷氨茶堿中毒，但考慮所用劑量不大，仍繼續(xù)用氨茶堿，并以每小時(shí)0．625ml/kg速度靜滴，同時(shí)做氨茶堿血藥濃度，發(fā)現(xiàn)血藥濃度高達(dá)70mg/ml才停止給藥，經(jīng)治療后痊愈出院，事后查明原因，發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)候誤將250mg/2ml制劑作為25mg/2ml制劑使用，以致第1次給的劑量增加10倍。完成機(jī)構(gòu)：山東省棗莊市臺(tái)兒莊區(qū)人民醫(yī)院，277400